Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.ApprentiL'apprenti est il mineur *NonOuiIdentité du représentant légal *PrénomNomAdresse du représentant légal : *Code postal du représentant légal *Ville du représentant légal *Téléphone du représentant légal *E-mail du représentant légal *Identité de l'apprenti *PrénomNomNom de naissance *Adresse : *Code postal *Ville *Téléphone *E-mail *Date de naissance (JJ / MM / AAAA) *Commune de naissance *Département de naissance• 01 – Ain• 02 – Aisne• 03 – Allier• 04 – Alpes-de-Haute-Provence• 05 – Hautes-Alpes• 06 – Alpes-Maritimes• 07 – Ardèche• 08 – Ardennes• 09 – Ariège• 10 – Aube• 11 – Aude• 12 – Aveyron• 13 – Bouches-du-Rhône• 14 – Calvados• 15 – Cantal• 16 – Charente• 17 – Charente-Maritime• 18 – Cher• 19 – Corrèze• 2A – Corse-du-Sud• 2B – Haute-Corse• 21 – Côte-d’Or• 22 – Côtes-d’Armor• 23 – Creuse• 24 – Dordogne• 25 – Doubs• 26 – Drôme• 27 – Eure• 28 – Eure-et-Loir• 29 – Finistère• 30 – Gard• 31 – Haute-Garonne• 32 – Gers• 33 – Gironde• 34 – Hérault• 35 – Ille-et-Vilaine• 36 – Indre• 37 – Indre-et-Loire• 38 – Isère• 39 – Jura• 40 – Landes• 41 – Loir-et-Cher• 42 – Loire• 43 – Haute-Loire• 44 – Loire-Atlantique• 45 – Loiret• 46 – Lot• 47 – Lot-et-Garonne• 48 – Lozère• 49 – Maine-et-Loire• 50 – Manche• 51 – Marne• 52 – Haute-Marne• 53 – Mayenne• 54 – Meurthe-et-Moselle• 55 – Meuse• 56 – Morbihan• 57 – Moselle• 58 – Nièvre• 59 – Nord• 60 – Oise• 61 – Orne• 62 – Pas-de-Calais• 63 – Puy-de-Dôme• 64 – Pyrénées-Atlantiques• 65 – Hautes-Pyrénées• 66 – Pyrénées-Orientales• 67 – Bas-Rhin• 68 – Haut-Rhin• 69 – Rhône• 70 – Haute-Saône• 71 – Saône-et-Loire• 72 – Sarthe• 73 – Savoie• 74 – Haute-Savoie• 75 – Paris• 76 – Seine-Maritime• 77 – Seine-et-Marne• 78 – Yvelines• 79 – Deux-Sèvres• 80 – Somme• 81 – Tarn• 82 – Tarn-et-Garonne• 83 – Var• 84 – Vaucluse• 85 – Vendée• 86 – Vienne• 87 – Haute-Vienne• 88 – Vosges• 89 – Yonne• 90 – Territoire de Belfort• 91 – Essonne• 92 – Hauts-de-Seine• 93 – Seine-Saint-Denis• 94 – Val-de-Marne• 95 – Val-d’Oise• 971 – Guadeloupe• 972 – Martinique• 973 – Guyane• 974 – La Réunion• 975 – Saint-Pierre-et-Miquelon• 976 – Mayotte• 977 – Saint-Barthélemy• 978 – Saint-Martin• 986 – Wallis-et-Futuna• 987 – Polynésie française• 988 – Nouvelle-Calédonie111 choixNationalité. FrançaiseUnion européenneÉtranger hors Union EuropéenneNuméro de Sécurité Sociale *Situation avant contrat : *1 Scolaire2 Prépa apprentissage3 Etudiant4 Contrat d’apprentissage5 Contrat de professionnalisation6 Contrat aidé7 En formation au CFA sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, avant conclusion d’un contrat d’apprentissage (L6222-12-1 du code du travail)8 En formation, au CFA sans contrat sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, à la suite d’une rupture d’un précédent contrat (5° de L6231-2 du code du travail)9 Autres situations sous statut de stagiaire de la formation professionnelle10 Salarié11 Personne à la recherche d’un emploi (inscrite ou non à Pôle Emploi)12 InactifDernier diplôme ou titre préparé : *80 Doctorat71 Master professionnel/DESS72 Master recherche/DEA73 Master indifférencié74 Diplôme d’ingénieur, diplôme d’école de commerce79 Autre diplôme ou titre de niveau bac+5 ou plus61 1ère année de Master62 Licence professionnelle63 Licence générale64 Bachelor Universitaire de technologie BUT69 Autre diplôme ou titre de niveau bac +3 ou 454 Brevet de Technicien Supérieur55 Diplôme Universitaire de technologie58 Autre diplôme ou titre de niveau bac+241 Baccalauréat professionnel42 Baccalauréat général43 Baccalauréat technologique49 Autre diplôme ou titre de niveau bac33 CAP34 BEP35 Mention complémentaire38 Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP25 Diplôme national du Brevet26 Certificat de formation générale13 Aucun diplôme ni titre professionnel(indiquer le numéro correspondant en annexe cerfa)Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé : *Dernière classe / année suivie : *01 l’apprenti a suivi la dernière année du cycle de formation et a obtenu le diplôme ou titre11 l’apprenti a suivi la 1ère année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante)12 l’apprenti a suivi la 1ère année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)21 l’apprenti a suivi la 2è année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante)22 l’apprenti a suivi la 2è année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)31 l’apprenti a suivi la 3è année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante, cycle adaptés)32 l’apprenti a suivi la 3è année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)40 l’apprenti a achevé le 1er cycle de l’enseignement secondaire (collège)41 l’apprenti a interrompu ses études en classe de 3è42 l’apprenti a interrompu ses études en classe de 4è(indiquer le numéro correspondant en annexe cerfa) Exemple : Avant le contrat d’apprentissage, le candidat, titulaire d’un baccalauréat général, était en première année de BTS qu’il souhaite poursuivre en apprentissage. Dans la rubrique « apprenti » indiquez « diplôme le plus élevé = 42 », « dernier diplôme ou titre préparé = 54 » et « dernière classe suivie = 11 ». Dans la rubrique formation, indiquez « diplôme ou titre visé = 54 ».Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : *Régime social : *URSSAFMSAReconnaissance de travailleur handicapé : *OuiNonCONTRAT D’APPRENTISSAGE :S’agit-il d’un : *11 Premier contrat d’apprentissage de l’apprenti21 Nouveau contrat avec un apprenti qui a terminé son précédent contrat auprès d’un même employeur22 Nouveau contrat avec un apprenti qui a terminé son précédent contrat auprès d’un autre employeur23 Nouveau contrat avec un apprenti dont le précédent contrat a été rompuAvenant *NonOuiAvenant : modification des conditions du contrat *31 Modification de la situation juridique de l’employeur32 Changement d’employeur dans le cadre d’un contrat saisonnier33 Prolongation du contrat suite à un échec à l’examen de l’apprenti34 Prolongation du contrat suite à la reconnaissance de l’apprenti comme travailleur handicapé35 Diplôme supplémentaire préparé par l’apprenti dans le cadre de l’article L. 6222-22-1 du code du travail36 Autres changements : changement de maître d’apprentissage, de durée de travail hebdomadaire, réduction de durée, etc.37 Modification du lieu d’exécution du contrat38 Modification du lieu principal de réalisation de la formation théorique.(joindre la copie de la rupture)Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant (DECA): *Séparateur de sectionTélécharger votre carte d'identité (recto/verso), ou passeport ou titre de séjour à jour : * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 3 fichiers. Copie de votre diplôme le plus élevé : * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Copie de votre carte vitale : * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Un justificatif d'adresse : * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Une photo d'identité (pour la carte d'étudiant) * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Accord RGPD *Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.Envoyer
