Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.EntrepriseIdentité du chef d'entreprise *PrénomNomDénomination sociale *Adresse d’exécution du contrat *Code postal *Ville *Téléphone *E-mail *Adresse mail utilisée pour le suivi de votre apprenti(e)SIRET entreprise *Code NAF-APE (4 chiffres + 1 lettre) *Effectif entreprise. salarié(s) *Nom de votre convention collective entreprise *Identifiant de la convention collective de branche applicable par l’établissement dans le cadre de l’exécution du contrat ou à défaut de la convention d’entreprise (non adaptive d’une convention de branche) ou enfin dans le cas de certaines grandes entreprises du code du statut. Ce code peut être obtenu sur le site du ministère du Travail www.travail.gouv.fr. Code IDCC de votre convention (4 chiffres) *(information détenue par votre comptable) S’il n’y a pas de convention collective veuillez indiquer le code 9999, si la convention collective est en cours de négociation, veuillez indiquer le code 9998.OPCO de l’entreprise : *Caisse de retraite entreprise *Si l’employeur est l’ascendant de l’apprenti(e) mineur(e), indiquez le lien de parenté :PèreMèreTuteurLorsque l’apprenti mineur est employé par un ascendant, le contrat d’apprentissage est remplacé par une déclaration souscrite par l’employeur. Cette déclaration est assimilée dans tous ses effets à un contrat d’apprentissage (Article L6222-5). Un compte au nom de l’apprenti doit être ouvert pour le versement d’une partie du salaire.MAITRE D’APPRENTISSAGE : Identité du chef du maitre d'apprentissage : *PrénomNomDate de naissance *Téléphone *E-mail *Diplôme | Titre obtenu le plus élevé3 CAP, BEP4 Baccalauréat5 DEUG, BTS, DUT, DEUST6 Licence, licence professionnelle, BUT, Maîtrise7 Master, diplôme d’études approfondies, diplôme d’études supérieures spécialisées, diplôme d’ingénieur8 Doctorat, habilitation à diriger des recherchesSi aucun renseigner par 0Emploi occupé par le maitre d'apprentissage : *Nombre d'années d'expérience professionnelle : an(s) (hors stages et contrats d’apprentissage) Expérience professionnelle en rapport avec la qualification préparée par l’apprenti. 1 an minimum ; 2 ans si le Maître d’apprentissage n’a pas validé un diplôme de niveau équivalent et en rapport avec le diplôme préparé par l’apprenti.Attestation sur l'honneur du maitre d'apprentissage : *L’employeur atteste sur l’honneur que le Maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.ApprentiL'apprenti est il mineur *NonOuiIdentité du représentant légal *PrénomNomAdresse du représentant légal : *Code postal du représentant légal *Ville du représentant légal *Téléphone du représentant légal *E-mail du représentant légal *Identité de l'apprenti *PrénomNomNom de naissance *Adresse : *Code postal *Ville *Téléphone *E-mail *Date de naissance (JJ / MM / AAAA) *Commune de naissance *Département de naissance• 01 – Ain• 02 – Aisne• 03 – Allier• 04 – Alpes-de-Haute-Provence• 05 – Hautes-Alpes• 06 – Alpes-Maritimes• 07 – Ardèche• 08 – Ardennes• 09 – Ariège• 10 – Aube• 11 – Aude• 12 – Aveyron• 13 – Bouches-du-Rhône• 14 – Calvados• 15 – Cantal• 16 – Charente• 17 – Charente-Maritime• 18 – Cher• 19 – Corrèze• 2A – Corse-du-Sud• 2B – Haute-Corse• 21 – Côte-d’Or• 22 – Côtes-d’Armor• 23 – Creuse• 24 – Dordogne• 25 – Doubs• 26 – Drôme• 27 – Eure• 28 – Eure-et-Loir• 29 – Finistère• 30 – Gard• 31 – Haute-Garonne• 32 – Gers• 33 – Gironde• 34 – Hérault• 35 – Ille-et-Vilaine• 36 – Indre• 37 – Indre-et-Loire• 38 – Isère• 39 – Jura• 40 – Landes• 41 – Loir-et-Cher• 42 – Loire• 43 – Haute-Loire• 44 – Loire-Atlantique• 45 – Loiret• 46 – Lot• 47 – Lot-et-Garonne• 48 – Lozère• 49 – Maine-et-Loire• 50 – Manche• 51 – Marne• 52 – Haute-Marne• 53 – Mayenne• 54 – Meurthe-et-Moselle• 55 – Meuse• 56 – Morbihan• 57 – Moselle• 58 – Nièvre• 59 – Nord• 60 – Oise• 61 – Orne• 62 – Pas-de-Calais• 63 – Puy-de-Dôme• 64 – Pyrénées-Atlantiques• 65 – Hautes-Pyrénées• 66 – Pyrénées-Orientales• 67 – Bas-Rhin• 68 – Haut-Rhin• 69 – Rhône• 70 – Haute-Saône• 71 – Saône-et-Loire• 72 – Sarthe• 73 – Savoie• 74 – Haute-Savoie• 75 – Paris• 76 – Seine-Maritime• 77 – Seine-et-Marne• 78 – Yvelines• 79 – Deux-Sèvres• 80 – Somme• 81 – Tarn• 82 – Tarn-et-Garonne• 83 – Var• 84 – Vaucluse• 85 – Vendée• 86 – Vienne• 87 – Haute-Vienne• 88 – Vosges• 89 – Yonne• 90 – Territoire de Belfort• 91 – Essonne• 92 – Hauts-de-Seine• 93 – Seine-Saint-Denis• 94 – Val-de-Marne• 95 – Val-d’Oise• 971 – Guadeloupe• 972 – Martinique• 973 – Guyane• 974 – La Réunion• 975 – Saint-Pierre-et-Miquelon• 976 – Mayotte• 977 – Saint-Barthélemy• 978 – Saint-Martin• 986 – Wallis-et-Futuna• 987 – Polynésie française• 988 – Nouvelle-Calédonie111 choixNationalité. FrançaiseUnion européenneÉtranger hors Union EuropéenneNuméro de Sécurité Sociale *Situation avant contrat : *1 Scolaire2 Prépa apprentissage3 Etudiant4 Contrat d’apprentissage5 Contrat de professionnalisation6 Contrat aidé7 En formation au CFA sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, avant conclusion d’un contrat d’apprentissage (L6222-12-1 du code du travail)8 En formation, au CFA sans contrat sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, à la suite d’une rupture d’un précédent contrat (5° de L6231-2 du code du travail)9 Autres situations sous statut de stagiaire de la formation professionnelle10 Salarié11 Personne à la recherche d’un emploi (inscrite ou non à Pôle Emploi)12 InactifDernier diplôme ou titre préparé : *80 Doctorat71 Master professionnel/DESS72 Master recherche/DEA73 Master indifférencié74 Diplôme d’ingénieur, diplôme d’école de commerce79 Autre diplôme ou titre de niveau bac+5 ou plus61 1ère année de Master62 Licence professionnelle63 Licence générale64 Bachelor Universitaire de technologie BUT69 Autre diplôme ou titre de niveau bac +3 ou 454 Brevet de Technicien Supérieur55 Diplôme Universitaire de technologie58 Autre diplôme ou titre de niveau bac+241 Baccalauréat professionnel42 Baccalauréat général43 Baccalauréat technologique49 Autre diplôme ou titre de niveau bac33 CAP34 BEP35 Mention complémentaire38 Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP25 Diplôme national du Brevet26 Certificat de formation générale13 Aucun diplôme ni titre professionnel(indiquer le numéro correspondant en annexe cerfa)Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé : *Dernière classe / année suivie : *01 l’apprenti a suivi la dernière année du cycle de formation et a obtenu le diplôme ou titre11 l’apprenti a suivi la 1ère année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante)12 l’apprenti a suivi la 1ère année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)21 l’apprenti a suivi la 2è année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante)22 l’apprenti a suivi la 2è année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)31 l’apprenti a suivi la 3è année du cycle et l’a validée (examens réussis mais année non diplômante, cycle adaptés)32 l’apprenti a suivi la 3è année du cycle mais ne l’a pas validée (échec aux examens, interruption ou abandon de formation)40 l’apprenti a achevé le 1er cycle de l’enseignement secondaire (collège)41 l’apprenti a interrompu ses études en classe de 3è42 l’apprenti a interrompu ses études en classe de 4è(indiquer le numéro correspondant en annexe cerfa) Exemple : Avant le contrat d’apprentissage, le candidat, titulaire d’un baccalauréat général, était en première année de BTS qu’il souhaite poursuivre en apprentissage. Dans la rubrique « apprenti » indiquez « diplôme le plus élevé = 42 », « dernier diplôme ou titre préparé = 54 » et « dernière classe suivie = 11 ». Dans la rubrique formation, indiquez « diplôme ou titre visé = 54 ».Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : *Régime social : *URSSAFMSAReconnaissance de travailleur handicapé : *OuiNonCONTRAT D’APPRENTISSAGE :S’agit-il d’un : *11 Premier contrat d’apprentissage de l’apprenti21 Nouveau contrat avec un apprenti qui a terminé son précédent contrat auprès d’un même employeur22 Nouveau contrat avec un apprenti qui a terminé son précédent contrat auprès d’un autre employeur23 Nouveau contrat avec un apprenti dont le précédent contrat a été rompuAvenant *NonOuiAvenant : modification des conditions du contrat *31 Modification de la situation juridique de l’employeur32 Changement d’employeur dans le cadre d’un contrat saisonnier33 Prolongation du contrat suite à un échec à l’examen de l’apprenti34 Prolongation du contrat suite à la reconnaissance de l’apprenti comme travailleur handicapé35 Diplôme supplémentaire préparé par l’apprenti dans le cadre de l’article L. 6222-22-1 du code du travail36 Autres changements : changement de maître d’apprentissage, de durée de travail hebdomadaire, réduction de durée, etc.37 Modification du lieu d’exécution du contrat38 Modification du lieu principal de réalisation de la formation théorique.(joindre la copie de la rupture)Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant (DECA): *Le contrat bénéficie-t-il d’une dérogation ? Si oui indiquer le type : Non11 Age de l’apprenti inférieur à 16 ans12 Age supérieur à 29 ans : cas spécifiques prévus dans le code du travail21 Réduction de la durée du contrat ou de la période d’apprentissage22 Allongement de la durée du contrat ou de la période d’apprentissage50 Cumul de dérogations60 Autre dérogationDate de conclusion du contrat *(date à laquelle le contrat de travail est signé par les deux parties) Date de début d’exécution du contrat *(date du 1er jour où débute effectivement le contrat) Date de fin de contrat : *Travail sur machine dangereuses ou exposition à des risques particuliers *NonOuiDiplôme visé par l’apprenti(e). *80 Doctorat71 Master professionnel/DESS72 Master recherche/DEA73 Master indifférencié74 Diplôme d’ingénieur, diplôme d’école de commerce79 Autre diplôme ou titre de niveau bac+5 ou plus61 1ère année de Master62 Licence professionnelle63 Licence générale64 Bachelor Universitaire de technologie BUT69 Autre diplôme ou titre de niveau bac +3 ou 454 Brevet de Technicien Supérieur55 Diplôme Universitaire de technologie58 Autre diplôme ou titre de niveau bac+241 Baccalauréat professionnel42 Baccalauréat général43 Baccalauréat technologique49 Autre diplôme ou titre de niveau bac33 CAP34 BEP35 Mention complémentaire38 Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP25 Diplôme national du Brevet26 Certificat de formation générale13 Aucun diplôme ni titre professionnelIntitulé du diplôme ou titre visé : *Si vous le connaissez, salaire mensuel brut de l’apprenti(e) à l’embauche :Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)SMICSMCAccord RGPD *Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.Important avant l’embauche vous devez : – Faire la déclaration préalable à l’embauche de votre apprenti 7 jours avant (www.due.urssaf.fr ou www.net-entreprises.fr). – Prendre RDV pour la visite médicale d’embauche de votre apprenti (pour les mineurs la VM doit être effectuée avant l’embauche). – Vous assurer qu’il soit en possession d’une autorisation de travail si votre apprenti est de nationalité étrangère Mon entreprise peut-elle embaucher un apprenti? En embauchant un apprenti, l’entreprise s’engage: à assurer à l’apprenti une formation professionnelle complète, dispensée pour partie en entreprise et pour partie à AUGEO REUNION, à garantir que par vergierEnvoyer
