Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.La fiche de liaison permet au candidat (ou l’entreprise) de faire connaitre ses besoins et les aménagements nécessaires pour suivre la formation choisie. DemandeurJe suis : *Un particulierUne entrepriseNom de la structure *Nom *PrénomNomE-mail *Adresse *Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postal— Sélectionner : country —AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysTéléphone *Libellé de la formation choisie : *Lieu de la formation choisie *Dates de la formation choisie *Indiquer des dates prévisionnelles. Nom du référant handicap *PrénomNomNombres de personnes a former en situation de handicap *Préciser pour chaque apprenant, la nature du handicap :Le(s) stagiaire(s) a(ont) il(s) besoin des aménagements suivants ? Des aides humaines : *OuiNonSi oui, pouvez-vous préciser lesquelles ?Des aides techniques (matériel, mise en accessibilité des supports…) : *OuiNonSi oui, pouvez-vous préciser lesquelles ? Un aménagement du parcours (Étalement d’une année sur plusieurs années de scolarité) ? *OuiNonSi oui, pouvez-vous préciser lesquelles ? Des dispenses de suivi d’enseignement ? *OuiNonSi oui, pouvez-vous préciser lesquelles ? Avez-vous bénéficié de dispenses d’épreuve ? *OuiNonSi oui, pouvez-vous préciser lesquelles ?Actuellement, dans la vie quotidienne, avez-vous des besoins :D’aides humaines pour les gestes de la vie quotidienne ? *OuiNonD’accompagnement par un service médico-social ou par des professionnels libéraux ? (Soins infirmiers, kinésithérapie, traitements) *OuiNonSi oui, ces soins nécessitent-ils un aménagement de votre emploi du temps ? *OuiNon de apprenant, suivi Spécifiques pour le transport ? *OuiNonSpécifiques pour le logement ? *OuiNonSi oui, avez-vous engagé des démarches ? *OuiNonSpécifiques pour la restauration ? *OuiNonPréciser les aménagements estimés pour le ou les candidats : *Observations du candidat ( de l'entreprise) : *Téléversement de fichier (éventuellement) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Accord RGPD *Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.Envoyer
