Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Collecte d’information à l’entrée de la formation professionnelle La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à cette demande. Elle vous donne droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. N° CNIL : 1026753ETAT CIVILEtat Civil *MadameMonsieurNom complet *PrénomNomDate de naissance *Lieu de naissance *Numéro de sécurité sociale *Departement de naissance *• 01 – Ain• 02 – Aisne• 03 – Allier• 04 – Alpes-de-Haute-Provence• 05 – Hautes-Alpes• 06 – Alpes-Maritimes• 07 – Ardèche• 08 – Ardennes• 09 – Ariège• 10 – Aube• 11 – Aude• 12 – Aveyron• 13 – Bouches-du-Rhône• 14 – Calvados• 15 – Cantal• 16 – Charente• 17 – Charente-Maritime• 18 – Cher• 19 – Corrèze• 2A – Corse-du-Sud• 2B – Haute-Corse• 21 – Côte-d’Or• 22 – Côtes-d’Armor• 23 – Creuse• 24 – Dordogne• 25 – Doubs• 26 – Drôme• 27 – Eure• 28 – Eure-et-Loir• 29 – Finistère• 30 – Gard• 31 – Haute-Garonne• 32 – Gers• 33 – Gironde• 34 – Hérault• 35 – Ille-et-Vilaine• 36 – Indre• 37 – Indre-et-Loire• 38 – Isère• 39 – Jura• 40 – Landes• 41 – Loir-et-Cher• 42 – Loire• 43 – Haute-Loire• 44 – Loire-Atlantique• 45 – Loiret• 46 – Lot• 47 – Lot-et-Garonne• 48 – Lozère• 49 – Maine-et-Loire• 50 – Manche• 51 – Marne• 52 – Haute-Marne• 53 – Mayenne• 54 – Meurthe-et-Moselle• 55 – Meuse• 56 – Morbihan• 57 – Moselle• 58 – Nièvre• 59 – Nord• 60 – Oise• 61 – Orne• 62 – Pas-de-Calais• 63 – Puy-de-Dôme• 64 – Pyrénées-Atlantiques• 65 – Hautes-Pyrénées• 66 – Pyrénées-Orientales• 67 – Bas-Rhin• 68 – Haut-Rhin• 69 – Rhône• 70 – Haute-Saône• 71 – Saône-et-Loire• 72 – Sarthe• 73 – Savoie• 74 – Haute-Savoie• 75 – Paris• 76 – Seine-Maritime• 77 – Seine-et-Marne• 78 – Yvelines• 79 – Deux-Sèvres• 80 – Somme• 81 – Tarn• 82 – Tarn-et-Garonne• 83 – Var• 84 – Vaucluse• 85 – Vendée• 86 – Vienne• 87 – Haute-Vienne• 88 – Vosges• 89 – Yonne• 90 – Territoire de Belfort• 91 – Essonne• 92 – Hauts-de-Seine• 93 – Seine-Saint-Denis• 94 – Val-de-Marne• 95 – Val-d’Oise• 971 – Guadeloupe• 972 – Martinique• 973 – Guyane• 974 – La Réunion• 975 – Saint-Pierre-et-Miquelon• 976 – Mayotte• 977 – Saint-Barthélemy• 978 – Saint-Martin• 986 – Wallis-et-Futuna• 987 – Polynésie française• 988 – Nouvelle-Calédonie111 choixVotre nationalité : *FrançaiseUnion EuropéenneAutresVotre adresse complète (N°, rue, appartement, Résidence) *Code postal *Ville *Téléphone *Adresse email *Avez vous le permis ? *OUINONAvez vous une voiture ? *OUINONMobilité dans un rayon de (km): Valeur sélectionnée : 5 Porteur d’un handicap : *OUINONReconnaissance Travailleur handicapé : *OUINONSi oui sur la réponse précédente, de quels aménagements avez vous besoin ? *Lien / Site web / URL (Linkedin)NIVEAU DE FORMATION ET DIPLOMES OBTENUSRENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE NIVEAU DE FORMATION (selectionner la réponse qui correspondent à votre situation) : *Primaire, 6e, 5e, 4e, CPA, CPPN ou CLIPA3e ou première année de CAP ou BEP2de, 1ère de l’enseignement général ou 2e année de CAP ou BEPTerminale1ère ou 2e année de DEUG, DUT, BTSClasses de 2e ou 3e cycle de l’enseignement supérieurIndiquer vos diplômes obtenus *Indiquer le niveau : Niveau V : CAP-BEP. NIVEAU IV :Baccalauréat Niveau III :Diplomes BAC +2 Niveau II – I :Diplômes de l’enseignemant supérieur long Indiquer le diplôme Indiquer la spécialité Indiquer la date d’obtentionEXPERIENCES PROFESSIONNELLESIndiquer vos principales expériences professionnelles *Périodes, entreprise, fonctionsSITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLEStatut *Formateur indépendant (j’ai mon entreprise)Sous couveuseSans statut actuellementRaison sociale de votre structure (ou qui vous porte) *L'adresse complète (N°, rue, appartement, Résidence), Code postal, Ville *Numéro SIRET de votre société (ou qui vous porte) *Numéro de déclaration d'activité NDA (ou qui vous porte) *Vos prestations proposée *Formateur indépendant Préciser vos prestations proposées, par titre, diplômes ou compétences :VOEUX ET DISPONIBILITEDiscipline(s) que vous souhaitez transmettre : *Autre : Que souhaiteriez vous nous faire part en plus des éléments demandés ? *CV à jour * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Copie Pièce d'identité * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Copies des diplomes * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Fusionner tous vos diplômes en un seul PDFAvis SIRENE ou KBIS * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Déclaration d'activité * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Attestation à jour des cotisations sociales et fiscales * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload RC PRO * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Certificat Formateur SST et/ou PRAP / Instructeur SST et/ou PRAP Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Commentaires supplémentairesDÉCLARATION SUR L’HONNEUR Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis à l’appui de la présente demande sont sincères et véritables (art. 22-II de la loi n° 68-690 du 31/07/1968) : « Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la déclaration exigée en vue d’obtenir de l’Etat ou des collectivités locales […] un paiement ou un avantage quelconque indu sera puni d’un emprisonnement de quatre ans et d’une peine d’amende de 9000 € ou de l’une de ces deux peines. » *OUINONEn signant le présent document, je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et atteste par ailleurs ne pas faire l’objet de poursuites judiciaires ou de condamnations. 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